9月6日，首個(gè)國(guó)家亞健康干預(yù)技術(shù)成果應(yīng)用中心落戶長(zhǎng)沙麓谷,國(guó)家中醫(yī)藥管理局亞健康干預(yù)技術(shù)實(shí)驗(yàn)室隸屬于國(guó)家中醫(yī)藥管理局，是國(guó)內(nèi)唯一從事亞健康干預(yù)技術(shù)研究的專業(yè)機(jī)構(gòu)，擁有以國(guó)家973項(xiàng)目主持人、教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才為核心的研究團(tuán)隊(duì)，專業(yè)從事亞健康干預(yù)技術(shù)的研究。2012年9月，該實(shí)驗(yàn)室主任劉東波教授當(dāng)選為聯(lián)合國(guó)亞太亞健康干預(yù)技術(shù)聯(lián)盟主席，以“未病防病、既病防變、愈后防復(fù)”為目標(biāo)，對(duì)慢性非傳染性疾病提出心理、行為、膳食和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，并于2016年成立了國(guó)家中醫(yī)藥管理局亞健康干預(yù)技術(shù)實(shí)驗(yàn)室糖尿病干預(yù)中心。糖尿病作為實(shí)驗(yàn)室創(chuàng)立后的一個(gè)重要的慢性病研究對(duì)象，歷經(jīng)長(zhǎng)期研究，獨(dú)創(chuàng)了國(guó)內(nèi)第一套糖尿病中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)技術(shù)。

劉東波教授文獻(xiàn)當(dāng)中分享了國(guó)家中醫(yī)藥管理局亞健康干預(yù)技術(shù)實(shí)驗(yàn)室糖尿病干預(yù)中心研究成果。他指出，糖尿病中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)技術(shù)就是以三低三高（低血糖負(fù)荷、低卡路里、低碳水化合物和高不飽和脂肪酸、高膳食纖維、高藥食同源）的飲食模式和間歇性禁食方式治療糖尿病，以科學(xué)的方法為導(dǎo)向，重點(diǎn)教會(huì)糖尿病病人正確的健康生活方式，教會(huì)他們自我管理血糖的方法，逐步實(shí)現(xiàn)恢復(fù)胰島功能，重新奪回控制血糖的主動(dòng)權(quán)，幫助廣大糖尿病患者控制病情發(fā)展的問(wèn)題，有利于糖尿病患者科學(xué)的自我管理，達(dá)到改善健康狀況或治療疾病的目標(biāo)。

注：（新誠(chéng)智慧棠汰汰全營(yíng)養(yǎng)套餐禮盒）

以下是劉東波教授的文獻(xiàn)：

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在糖尿病治療中的研究進(jìn)展

劉東波¹²³⁴周佳麗^1!李堅(jiān)²伍睿宇¹²

湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)園藝園林學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410128$.國(guó)家中醫(yī)藥管理局亞健康干預(yù)技術(shù)實(shí)驗(yàn)室，湖南長(zhǎng)沙410128_;3.湖南省作物種質(zhì)創(chuàng)新與資源利用重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南長(zhǎng)沙彳於"'！；9.湖南省植物功能成分利用協(xié)同創(chuàng)新中心，湖南長(zhǎng)沙410128)

摘要：在專業(yè)人士指導(dǎo)下通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)狀況或攝食量來(lái)改善健康狀況或治療疾病的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)Cedical =1?@1;83

T2e.BC，：=?。?duì)于糖尿病管理十分重要?；灸繕?biāo)是：促進(jìn)和支持健康的飲食模式，根據(jù)文化背景、知識(shí)結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和自我控制能力來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)需求，強(qiáng)調(diào)食物選擇的人性化、科學(xué)限制食物的選擇以及提供糖尿病患者日常膳食規(guī)劃$文章根據(jù)2019年初發(fā)表在^Diabetes Care》雜志上的《旨在提供有關(guān)成人糖尿病或糖尿病前期個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療循證指導(dǎo)的共識(shí)報(bào)告》等系列文獻(xiàn)，綜述了?MNA等相關(guān)知識(shí)及其在糖尿病方面的相關(guān)應(yīng)用，提出了根據(jù)中國(guó)飲食結(jié)構(gòu)與中醫(yī)藥文化背景構(gòu)建中藥營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（Chinese Medical Nutrition Therapy，CMNA)優(yōu)勢(shì)體系，并展望了其在糖尿病預(yù)防和治療方面的前景$關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；糖尿?。╋嬍衬Ｊ剑籑NA；CMNA

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)"1773850);湖南省

科技重大專項(xiàng)（編號(hào)"017SK1020)

作者筒介:劉東波（1970—），男，湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)教授，國(guó)家中醫(yī)藥管理局亞健康干預(yù)技術(shù)實(shí)驗(yàn)室主任，博導(dǎo)，博士。

Email:?chin.asaga@?163.com

收稿日期=20190501

糖尿病是一種全球性的，以持續(xù)高血糖癥為特征的代謝紊亂疾病^[1]。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（FD)報(bào)道，2017年全世界糖尿病的患病人群已經(jīng)達(dá)到4.249億人，預(yù)計(jì)2045年糖尿病的患病人群將達(dá)到6.286億人，其中中國(guó)糖尿病患病人數(shù)為1143 9億，約占全世界糖尿病患病人群的27Q。與之對(duì)應(yīng)，全球每年的糖尿病費(fèi)用都在節(jié)節(jié)攀升，2017年已高達(dá)7 270億美元（20?79歲），其中中國(guó)總支出費(fèi)用已達(dá)到1100億美元。低收人和中等收人國(guó)家2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM)流行的迅速變化與向城市化的急劇過(guò)渡有關(guān)；不健康的現(xiàn)代飲食和低活動(dòng)模式被視為主要驅(qū)動(dòng)因素^[2]。目前糖尿病治療主要包括藥物療法、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、認(rèn)知干預(yù)等^[3]。飲食治療糖尿病的第一階段是基本理論知識(shí)教育階段，第二階段是個(gè)性化飲食療法指導(dǎo)。實(shí)踐階段^[4]。研究％表明，適當(dāng)?shù)纳罘绞胶惋嬍掣淖儗?duì)糖尿病的預(yù)防和治療有顯著效果。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院將營(yíng)養(yǎng)療法定義為通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)狀況或攝食量來(lái)改善健康狀況或治療疾病。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法（MedicalNutrition?Therapy，MNT)是糖尿病管理的一個(gè)重要組成部分，是一種基于證據(jù)的由專業(yè)人員提供營(yíng)養(yǎng)咨詢護(hù)理過(guò)程的實(shí)際應(yīng)用^[7?*。MNT的基本組成部分包括評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)診斷、干預(yù)措施（例如教育和咨詢）、持續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)以支持長(zhǎng)期生活方式的改變，以及結(jié)果評(píng)估與干預(yù)措施修改^{[7 !]}，并由專業(yè)人員設(shè)計(jì)飲食計(jì)劃和進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)^[10]。研究^[7]報(bào)道，通過(guò)3~6個(gè)月的MNT干預(yù)，型糖尿病患者（Type?1?Diabetes?Mellitus，T1DM)和?T2DM?的糖化血紅蛋白（Hemoglobin，A1C)絕對(duì)值分別下降了 1.9%和2.0%。MNT導(dǎo)致A1C減少的效果可能類似或大于現(xiàn)有治療T2DM的臨床藥物，且MNT的持續(xù)性干預(yù)有助于維持血糖的改善^[7]。本文主要根據(jù)2019年發(fā)表在《Diabetes?Care》雜志上《旨在提供有關(guān)成人糖尿病或糖尿病前期個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療循證指導(dǎo)的共識(shí)報(bào)告》的主要內(nèi)容及其他科學(xué)期刊的相關(guān)報(bào)道，總結(jié)了?MNT在糖尿病治療中的研究與應(yīng)用進(jìn)展。

1.MNT的目標(biāo)及療效觀察指標(biāo)的一致性建議^[10]

17?MNT的目標(biāo)!促進(jìn)和支持健康的飲食模式，在適當(dāng)份量?jī)?nèi)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)密度高的食品，以改善整體健康，特別是：①?改善A1C、血壓和膽固醇水平（針對(duì)基于年齡、糖尿病持續(xù)時(shí)間、健康歷史和其它現(xiàn)有健康狀況的個(gè)體）②?實(shí)現(xiàn)并保持體重目標(biāo)$③?預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥。!)根據(jù)文化背景、知識(shí)結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和自我控制能力來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)需求。!)強(qiáng)調(diào)食物選擇的人性化，科學(xué)限制食物的選擇。!)提供糖尿病患者日常膳食規(guī)劃的實(shí)用工具。

17觀察指標(biāo)的一致性建議!)建議患有T1DM和T2DM的成年人在整個(gè)生命周期和健康狀況改變的時(shí)候，接受以糖尿病為重點(diǎn)的個(gè)體化MNT治療，以達(dá)到治療目標(biāo)。在持續(xù)干預(yù)的基礎(chǔ)上，調(diào)整MNT計(jì)劃與總體管理方案，包括藥物的使用及體育活動(dòng)等。!)制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，向患有糖尿病的成年人提供全面的糖尿病自我管理教育和支持服務(wù)(Diabetes?Selfmanagement?Education?and?Support，DSMES)。!)由具有糖尿病護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人士提供糖尿病?MNT?服務(wù)'!)向糖尿病前期患者和超重/肥胖者推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)方案，包括設(shè)定個(gè)性化目標(biāo)，如糖尿病預(yù)防計(jì)劃(Diabetes?prevention?program，DPP)或個(gè)體化?MNT。!)糖尿病MNT是一種包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的福利，費(fèi)用應(yīng)由保險(xiǎn)和其他支付方返還。!)?DPP模式的密集生活方式干預(yù)和針對(duì)糖尿病前期患者的個(gè)體化MNT應(yīng)由第三方支付覆蓋。

2?MNT對(duì)糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的一致性建議

2.1關(guān)于宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的一致性建議!)有證據(jù)^[10]表明，目前所有有患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人或糖尿病患者所攝取食物中的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的供能比例不理想。因此，宏量營(yíng)養(yǎng)素的分配應(yīng)基于對(duì)當(dāng)前飲食模式、偏好和代謝目標(biāo)的個(gè)性化評(píng)估。!)在為糖尿病患者提供咨詢時(shí)，實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的一個(gè)關(guān)鍵策略應(yīng)該包括評(píng)估當(dāng)前的飲食攝人量，進(jìn)而對(duì)碳水化合物攝人量進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，以優(yōu)化食物選擇和膳食時(shí)間，并提供藥物治療和運(yùn)動(dòng)的建議^[10]。!)鼓勵(lì)有患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人或糖尿病患者膳食纖維的攝人量至少達(dá)到推薦攝人量$增加膳食纖維攝人量，有助于適度降低A1C。膳食纖維最好是通過(guò)天然食物(蔬菜、豆類、水果和全麥）或膳食補(bǔ)充劑獲取^[10]。

27糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)素需求

盡管許多研究試圖為糖尿病患者的飲食計(jì)劃確定最佳的營(yíng)養(yǎng)素組合，但一項(xiàng)系統(tǒng)的審查^[10]發(fā)現(xiàn)，沒有理想的組合具有廣泛適用性，而且應(yīng)將微量營(yíng)養(yǎng)素的比例個(gè)性化。據(jù)觀察，糖尿病患者平均攝人的營(yíng)養(yǎng)素比例與一般公眾大致相同_：?45 %的卡路里來(lái)自碳水化合物； 36.40 %的卡路里來(lái)自脂肪，其余的（16% " 18%)來(lái)自蛋白質(zhì)^{[11 13]}。不管是什么營(yíng)養(yǎng)成分的組合，應(yīng)通過(guò)控制攝人適當(dāng)?shù)目偰芰恳赃_(dá)到體重管理的目標(biāo)。此外，宏量營(yíng)養(yǎng)素組合物的個(gè)體化將取決于個(gè)人的狀況，包括代謝目標(biāo)(血糖、血脂等）、體力活動(dòng)、食物偏好和可用性。碳水化合物是一種很容易利用的能量來(lái)源，也是飲食影響餐后血糖主要因素^{[14 15]}。含有碳水化合物的食物對(duì)血糖應(yīng)答有較大的影響，其中碳水化合物含有不同比例的糖、淀粉和纖維素。一些碳水化合物導(dǎo)致血糖濃度的持續(xù)上升和緩慢下降，而另一些則導(dǎo)致快速上升，然后是快速下降^[16]。高品質(zhì)碳水化合物食物應(yīng)該是富含膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，而添加的糖、脂肪含量較低，同時(shí)鈉應(yīng)作為包括最佳營(yíng)養(yǎng)所需的所有成分的個(gè)體化飲食計(jì)劃的一部分^[10]。經(jīng)常攝人足夠的膳食纖維會(huì)降低糖尿病患者的全因死亡率^{[17 18]}。因此，糖尿病患者至少應(yīng)達(dá)到DGA建議的膳食纖維攝人量（每4 186?kj至少14g纖維），至少一半來(lái)源于全谷物^[13]。膳食纖維的其他來(lái)源包括非淀粉蔬菜、鱷梨、水果和漿果，以及豆類、豌豆和扁豆。一些研究^{[19 2}&^]表明，當(dāng)膳食纖維每天攝人量超過(guò)50g時(shí)，A1C略有減少（0.2%?0.3%)。然而，如此高的纖維攝人量可能會(huì)導(dǎo)致腸胃脹氣、腹脹和腹瀉。與膳食補(bǔ)充劑相比，天然富含膳食纖維的食物同時(shí)含有微量營(yíng)養(yǎng)素和植物活性成分，因此推薦通過(guò)天然富含膳食纖維的食物達(dá)到建議的纖維攝人量^[21]。目前關(guān)于蛋白質(zhì)攝人對(duì)糖尿病患者或沒有腎臟疾病的糖尿病前期患者影響的研究有限，現(xiàn)有研究^{[22 25]}發(fā)現(xiàn)，攝人不同量蛋白質(zhì)未影響到糖尿病患者的相關(guān)生理指標(biāo)。然而一項(xiàng)為期12周的研究^[26]比較了糖尿病患者攝人不同供能比蛋白質(zhì)對(duì)其生理指標(biāo)的影響，結(jié)果表明蛋白質(zhì)供能比為30%的組別改善了體重、空腹血糖和胰島素用量。2013年對(duì)為期9"29周的研究進(jìn)行的Meta分析表明，25% "32%供能比的高蛋白飲食計(jì)劃與15%?20%供能比飲食計(jì)劃相比，體重減輕2 kg，A1C改善07%，但在空腹血糖、血脂或血壓方面無(wú)明顯改善^[27]。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院^)15]規(guī)定所有成年人的總脂肪的供能比為20% "35%?₀然而，與低脂飲食相比，以高脂肪替代某些碳水化合物的飲食模式在血糖和某些腦血管疾病(Cerebrovascular Disease，CVD)危險(xiǎn)因素（如血清高密度脂蛋白膽固醇[HDLc]和甘油三酯）方面有更大的改善。如果超過(guò)脂肪總量，飲食計(jì)劃中脂肪的種類或質(zhì)量可能會(huì)導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生^[28]。含有合成反式脂肪酸來(lái)源的食物應(yīng)盡量減少^[19]。但是反芻動(dòng)物反式脂肪酸在肉類和奶制品中自然存在，含量較低，不需要刻意避免[^29]。人體會(huì)產(chǎn)生足夠的膽固醇來(lái)發(fā)揮生理和結(jié)構(gòu)功能，因此人們不需要通過(guò)食物來(lái)獲取膽固醇。盡管DGA的結(jié)論是，現(xiàn)有的證據(jù)并不支持限制普通人群膽固醇的攝人，但對(duì)于其他人群，如糖尿病患者，膽固醇攝人量的確切建議還不清楚^[19]。雖然膽固醇攝人量與血清膽固醇水平相關(guān)，但與心血管疾病發(fā)生無(wú)關(guān)^{[0 31]}。需要對(duì)糖尿病患者飲食膽固醇、血液膽固醇和心血管疾病之間的關(guān)系進(jìn)行更多的研究。根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑使用科學(xué)共識(shí)工作組2018年發(fā)布的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑使用科學(xué)共識(shí)^C32]：Vd補(bǔ)充（1 000"2 000 IU/d,25"50 &g/<)很可能有助于糖尿病患者的血糖控制和/或改善胰島素抵抗及胰島功能。Vc補(bǔ)充（200"1 000 mg/d)很可能輔助降低2型糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，輔助改善糖尿病患者血管內(nèi)皮功能）。鋅補(bǔ)充（"266 mg/d)很可能降低糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白水平，改善血脂異常，降低血脂中的總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯。硒補(bǔ)充（200"400 &g/d)很可能對(duì)糖尿病有輔助性治療作用，可輔助降低2型糖尿病的血清胰島素水平以及改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

27?MNT對(duì)于飲食習(xí)慣的一致性建議^[10]

(1) 多種飲食模式(不同食物或食物組合)可用于糖尿病的治療。!)在不能確定對(duì)特定個(gè)人的最佳飲食模式之前，專業(yè)人員應(yīng)將重點(diǎn)放在這些模式中常見的關(guān)鍵因素上：強(qiáng)調(diào)不含淀粉的蔬菜；減少添加的糖和精制谷物；盡量選擇完整的食物而不是精加工的食物。!)減少糖尿病患者的總碳水化合物攝人量有利于改善血糖，并且可以應(yīng)用于滿足個(gè)人需求和偏好的各種飲食模式中。!)對(duì)于那些未達(dá)到降糖目標(biāo)的T2DM或者優(yōu)先考慮減少降糖藥物的患者，減少碳水化合物的攝人和低碳水化合物的攝人是一種可行的方法。

27?MNT現(xiàn)有的飲食模式

PREDIMED試驗(yàn)是一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized?Controlled?Trial，RCT)，它將地中海式飲食模式與低脂肪飲食模式及傳統(tǒng)飲食模式相比，發(fā)現(xiàn)地中海與低脂飲食模式的T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了?30%^[33]₀流行病學(xué)研究將地中海式^[9]、素食^{[5 37]}和降血壓的飲食方式^[33>38]與低碳水化合物飲食模式無(wú)影響的T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來(lái)^[39]。幾個(gè)大型的T2DM預(yù)防RCTs使用低脂飲食計(jì)劃來(lái)實(shí)現(xiàn)減肥和改善糖耐量的目標(biāo)，有些則顯示糖尿病發(fā)病率下降^{[0 92]}。目前應(yīng)用的飲食模式如表1所示，但尚不清楚哪種模式是最佳的。間歇性禁食是MNT的主要實(shí)施方式之一，禁食意味著在一段時(shí)間內(nèi)沒有食物、飲料或兩者都沒有。人們禁食的原因從體重管理到即將到來(lái)的醫(yī)療檢查、宗教和精神實(shí)踐。間歇式禁食是一種聚焦于吃東西的時(shí)間而不是食物本身。雖然它通常涉及預(yù)定的進(jìn)食時(shí)間和禁食時(shí)間，但可以通過(guò)許多不同的方式來(lái)模擬間歇性的禁食。已發(fā)表的涉及糖尿病預(yù)防和治療的間歇性禁食研究^[65]展現(xiàn)了各種方法，包括限制每天18"20?h的食物攝人量、交替禁食和連續(xù)8?d或更長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重?zé)崃肯拗?。已?bào)道的9項(xiàng)對(duì)T2DM患者進(jìn)行禁食研究^{[6 6}*^]的樣本很少(#63個(gè)參與者）且持續(xù)時(shí)間較短（#20周）’其中3項(xiàng)研究^{[6 68]}表明，間歇性禁食，無(wú)論是在連續(xù)數(shù)天的限制或通過(guò)每天16h或更長(zhǎng)時(shí)間的禁食，都可能導(dǎo)致體重減輕；然而，與非禁食計(jì)劃相比，A1C水平并沒有改善。其中一項(xiàng)研究^[69]顯示，當(dāng)2d的嚴(yán)重能量限制與慢性能量限制相比較時(shí)，A1C水平、體重和藥物劑量都有類似的下降。另一項(xiàng)研究^[70]對(duì)患有糖尿病前期的男性患者的29h的進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行了調(diào)查，干預(yù)組僅限于6?h的進(jìn)食時(shí)間表(下午3點(diǎn)前的最后一餐），對(duì)照組進(jìn)食時(shí)間為12h。結(jié)果表明，干預(yù)組胰島素敏感性、/3細(xì)胞反應(yīng)性、血壓、氧化。

應(yīng)激和食欲得到改善。在特殊健康情況下，包括妊娠和飲食紊亂的人，間歇性禁食的安全性尚未得到研究。多項(xiàng)試驗(yàn)和Meta分析已經(jīng)討論了特定飲食模式對(duì)糖尿病的影響。有證據(jù)^[71]表明，某些飲食模式的改善結(jié)果較好，但是所有的飲食模式都有改善的空間。飲食干預(yù)的基本原則是：①?gòu)?qiáng)調(diào)非淀粉蔬菜；②盡量減少添加糖和精制谷物；③盡可能選擇全麥?zhǔn)称范皇歉呒庸な称?sup>[72]

3?MNT關(guān)于能量均衡和體重管理的一致性建議

()為降低超重或肥胖的糖尿病前期患者或糖尿病患者的A1C、CVD風(fēng)險(xiǎn)和改善生活質(zhì)量，MNT和DSMES應(yīng)包括能量限制性的個(gè)性化飲食計(jì)劃，同時(shí)增強(qiáng)體力活動(dòng)^[10]。

(2)?對(duì)于未服用胰島素，糖尿病相關(guān)健康知識(shí)有限，或年齡較大，容易出現(xiàn)低血糖的T2DM成年人，可以考慮采取簡(jiǎn)單有效的方法來(lái)控制血糖和管理體重，例如強(qiáng)調(diào)健康飲食和適當(dāng)攝人量^[10]。

(3)?在T2DM中，減輕5%的體重才能達(dá)到臨床效果，而且益處是漸進(jìn)的。最優(yōu)結(jié)果的目標(biāo)是可以安全可行地完成減重15%或更多。在糖尿病前期，預(yù)防T2DM進(jìn)展的目標(biāo)是減重7%"10%^[10]。()在選定的T2DM患者中，應(yīng)考慮制定一個(gè)整體的健康飲食計(jì)劃，該計(jì)劃與減肥藥物或控制代謝相關(guān)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)造成能量缺口可以實(shí)現(xiàn)減肥和維持體重的目標(biāo)，降低A1C和CVD風(fēng)險(xiǎn)^[10]。()當(dāng)需要達(dá)到和維持減重7%"10%時(shí)，結(jié)合生活方式治療的同時(shí)可以考慮給那些有患T2DM風(fēng)險(xiǎn)的人推薦藥物輔助減肥^[1°^]。(6)?對(duì)于體重健康的糖尿病前期患者，應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，以及地中海式飲食計(jì)劃等健康飲食計(jì)劃^[1&^]。(7)?糖尿病患者和糖尿病前期患者應(yīng)在飲食紊亂時(shí)接受專業(yè)人士的營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，以制定適應(yīng)這些疾病的新的MNT方案^[1&。3.1?MNT對(duì)超重或肥胖糖尿病患者的作用大量證據(jù)^{[73 79}表明，減肥在預(yù)防糖尿病前期患者發(fā)展為T2DM和管理T2DM的代謝健康方面是非常有效的。超重和肥胖在T1DM患者中也越來(lái)越普遍，使臨床治療糖尿病和改善CVD危險(xiǎn)因素等方面面臨挑戰(zhàn)^{[73 79]}。因此，建議采用MNT和DSMES制定包括一種造成能量缺口的總體健康飲食計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)T1DM+T2DM患者或糖尿病前期患者和超重/肥胖患者的減肥目標(biāo)。適應(yīng)個(gè)人的喜好和背景的人性化MNT飲食計(jì)劃，可以幫助患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，是減肥治療的基石。有規(guī)律的體育活動(dòng)有助于減肥和預(yù)防體重恢復(fù)，行為策略也是生活方式治療中用于體重管理的重要組成部分^[7%?^77]。研究^{[78 79]}證明有組織的減肥計(jì)劃、定期回訪和使用膳食替代物有利于糖尿病患者減重。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并未指出對(duì)糖尿病患者具有最大臨床益處的減肥范圍，相反，減重越多益處越大。此前關(guān)于超重或肥胖者減重5%或7Q的建議是根據(jù)治療優(yōu)勢(shì)所需的閾值確定的；然而，當(dāng)減肥目標(biāo)為15%時(shí)，如果能切實(shí)和安全地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，則會(huì)更有益T2DM的治療^[77&?。英國(guó)前瞻性糖尿病研究^[79]顯示了空腹血糖下降與體重減輕程度相關(guān)。根據(jù)F@rn_z*^[77]進(jìn)行的mate分析，與成功減重％5%的研究對(duì)象相比，生活干預(yù)對(duì)減重<5%研究對(duì)象的A1C、血脂或血壓的影響較小。其他側(cè)重于非藥物或藥物輔助的T2DM減肥干預(yù)措施的Meta分析支持了這個(gè)結(jié)果^[8°?^82]。最近，前瞻性試驗(yàn)^[78'&將標(biāo)準(zhǔn)的DSMES與更密集的生活方式干預(yù)和低熱量飲食計(jì)劃進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示強(qiáng)化的生活方式干預(yù)使患者在1年內(nèi)減重8.6%。一項(xiàng)對(duì)MNT有效性的系統(tǒng)回顧顯示，T1DM和T2DM患者的減肥結(jié)果是混合的^[7]。同樣，雖然糖尿病治療是糖尿病護(hù)理的一個(gè)基本組成部分，但它并不能持續(xù)地保持減重，以達(dá)到糖尿病患者的最佳治療效益^{[83 89}。所以糖尿病MNT和DSMES應(yīng)該強(qiáng)調(diào)有針對(duì)性和協(xié)調(diào)一致的體重管理計(jì)劃。增加代謝手術(shù)^[85]、減肥藥物^[86]和促進(jìn)減肥的降糖劑^[87]也可以作為生活方式干預(yù)的輔助手段，從而在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持更好的減重效果。減肥療法對(duì)T2DM的各個(gè)階段都是有效的，無(wú)論是對(duì)最近發(fā)病的個(gè)體，還是對(duì)使用多種糖尿病藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者^[7986]。一項(xiàng)超過(guò)4年的DPP研究^[88]發(fā)現(xiàn)減重7%10%能夠最大限度地預(yù)防糖尿病，這與使用芬太明/托吡酯的研究是一致的，在該研究中，體重減少10%使糖尿病發(fā)病率在兩年內(nèi)減少了?79%，進(jìn)一步使體重下降至％15%并沒有更大的益處^[89]。因此，減重7%10%的營(yíng)養(yǎng)療法是治療糖尿病前期患者的適當(dāng)目標(biāo)，除非其他目的需要進(jìn)一步的減肥。營(yíng)養(yǎng)治療可以是生活方式干預(yù)計(jì)劃的一部分，也可以與

減肥藥物和代謝手術(shù)結(jié)合使用^{[90 91]}。體育活動(dòng)本身或作為綜合生活方式計(jì)劃的一部分可以防止高危人群發(fā)展為T2DM^[9Z?93]。研究^[94]表明，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)以及兩種形式的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合都是有益的。

3.2減肥對(duì)緩解T2DM的潛在作用前瞻性試驗(yàn)^[78]和糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DiabetesRwmission Clinical Trial,DiRECT)^[5]將緩解?T2DM?的潛在作用定義為：在至少1年不使用糖尿病藥物治療的情況下，維持正常血糖（完全緩解）或糖尿病前期血糖水平(部分緩解）^{[95 96]}。在前瞻性試驗(yàn)^[95]中，與對(duì)照組相比，強(qiáng)化生活方式至少緩解了?11.5%參與者，而對(duì)照組則為2%。糖尿病緩解臨床試驗(yàn)^[5]顯示，在1年內(nèi)，與生活方式干預(yù)相關(guān)的體重減輕使46%的參與者糖尿病緩解，并且緩解率與體重減輕幅度有關(guān)，當(dāng)在1年內(nèi)減重?<5%到％15%時(shí)，緩解率從7%逐步上升到86%。飲食組成也可能起一定作用；在Esposito等的RCT中，盡管下降體重?cái)?shù)僅相差2 kg，但采用低碳水化合物的地中海式飲食模式緩解糖尿病的比率更高，第1年和第6年分別為14.7%和5.0%，而按照低脂飲食計(jì)劃，第1年和第6年分別為4.7%?和0.0%^[97]。

4?MNT改善糖尿病及其并發(fā)癥的成果

DPP研究^[38]顯示，強(qiáng)化的生活干預(yù)方式可使超重/肥胖和糖耐量受損的成年人的T2DM發(fā)病率在3年內(nèi)減少58%。三項(xiàng)大型針對(duì)糖尿病預(yù)防的生活方式干預(yù)研究的隨訪顯示，MNT干預(yù)下T2DM的轉(zhuǎn)化率持續(xù)下降：大慶糖尿病預(yù)防研究^[98]顯示干預(yù)20年時(shí)糖尿病發(fā)生率減少43%?;芬蘭糖尿病預(yù)防研究(the Finnish Diabetes Prevention Study，DPS)^[99]顯示干預(yù)7年時(shí)減少43% ;在美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃結(jié)果研究（DiabetesPreventionProgram Outcomes Study，DPPOS)中顯示，DPP?在第10年時(shí)，糖尿病發(fā)生率減少34%^[100]，15年時(shí)減少27%^[101]。Da Qing研究的后續(xù)研究^[102]也表明心血管疾病和全因死亡率的下降。大量證據(jù)^{[103 106]}表明，糖尿病前期患者應(yīng)參照DPP或?qū)I(yè)人員提供的MNT干預(yù)方案，其目標(biāo)是改善飲食習(xí)慣，將中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)增加到每周至少150 min,并在必要時(shí)實(shí)現(xiàn)和保持初始體重下降7%10%。更密集的干預(yù)方案在降低糖尿病發(fā)病率和CVD危險(xiǎn)因素方面最有效^[1°^7]MNT在糖尿病的治療中非常重要，通過(guò)制定旨在優(yōu)化血糖趨勢(shì)、血壓和血脂水平的飲食計(jì)劃達(dá)到血糖目標(biāo)、降低心血管疾病和高血壓風(fēng)險(xiǎn)^[5]。用不飽和脂肪代替飽和脂肪可以降低總膽固醇和低密度脂蛋白，同時(shí)也有利于降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。用低碳水化合物和高脂肪(強(qiáng)調(diào)不飽和脂肪）含量較高的食物取代碳水化合物含量高的食物，可以改善血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇，從而降低CVD風(fēng)險(xiǎn)^[1&^8]低蛋白飲食計(jì)劃被用于減少非透析依賴型糖尿病腎病患者（Diabetic?KidneyDi_sease，DKD)的蛋白尿和慢性腎臟疾病的進(jìn)展^[]，但試驗(yàn)研究^[1&*?^113]表明對(duì)于患有糖尿病和DKD的個(gè)體，將膳食蛋白質(zhì)的攝人量減少到0.8?g/(kg???d)以下并不能顯著改變血糖測(cè)量、心血管風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量或腎小球?yàn)V過(guò)率下降的過(guò)程，并可能增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

5中藥營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用前景

中藥營(yíng)養(yǎng)治療(Chinese?Medical?Nutrition?Therapy，CMNT)是在MNT的基礎(chǔ)上，通過(guò)添加藥食同源的中藥營(yíng)養(yǎng)以及微量元素改變個(gè)人營(yíng)養(yǎng)狀況而達(dá)到改善健康狀況或治療疾病的干預(yù)方式。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，以整體觀念，藥食同源，辨證施膳的理念實(shí)施，遵循比例科學(xué)、食量有度、性味平衡的原則^[119]強(qiáng)調(diào)以低血糖負(fù)荷(Glucose?Load，GL)、低卡路里、低碳水化合物和高不飽和脂肪酸、高膳食纖維、高藥食同源營(yíng)養(yǎng)（“三低三高”）的飲食模式和間歇性禁食飲食方式治療糖尿病。中醫(yī)理論^[115]認(rèn)為，飲食不節(jié)致脾胃受損，水谷精微運(yùn)化受阻，水濕停聚，釀生痰濁，滋含燕麥、苦蕎、山藥、南瓜、魔芋、枸杞、茯苓、玉竹等藥食同源的主食能夠改善糖尿病患者的餐后血糖及糖化血紅蛋白。張家喻等^[121]將添加了藥食同源的谷物粉與小麥膳食纖維的饅頭與傳統(tǒng)主食進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)13周后，添加藥食同源谷物粉主食（全麥、燕麥、苦蕎、山藥、南瓜、魔芋、枸杞、茯苓、玉竹）與小麥膳食纖維主食相比，可更顯著降低T2DM患者甘油三酯及胰島素水平。柳園等^[122]比較了藥食同源主食與傳統(tǒng)主食（玉米、蕎麥）對(duì)糖尿病患者食用前后空腹血糖及餐后的影響。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，藥食同源組患者食用饅頭后的餐后血糖水平顯著低于傳統(tǒng)主食組。課題組未發(fā)表數(shù)據(jù)表明，T2DM患者在食用添加百合、燕麥片、靈芝多糖、刺葡萄籽油和微量元素的營(yíng)養(yǎng)米并結(jié)合周期5 d的間歇性禁食指導(dǎo)，血糖水平顯著下降，用藥量逐步減少，體重降低。相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)表明，該飲食干預(yù)模式能夠降血糖、改善胰島素抵抗、改善糖耐量、降低血液中的甘油三酯、減輕體重并誘導(dǎo)胰島#細(xì)胞再生。

6結(jié)論

MNT需要根據(jù)個(gè)人生活環(huán)境、偏好和疾病病程的變化定期調(diào)整。理想情況下糖尿病前期患者或糖尿病患者應(yīng)與專業(yè)人員合作制定飲食計(jì)劃，并在確診之前或確診后參與糖尿病自我管理教育。盡管人們對(duì)基于證據(jù)的糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)措施有著廣泛的興趣，但大多數(shù)糖尿病患者未接受任何營(yíng)養(yǎng)治療或正規(guī)糖尿病教育，大規(guī)模的、進(jìn)展良好的營(yíng)養(yǎng)試驗(yàn)仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于糖尿病研究的其他領(lǐng)域。未來(lái)的研究應(yīng)該解決：不同飲食方式的相互影響，并提供補(bǔ)充建（如減輕壓力、體育活動(dòng)或戒煙）文化或個(gè)人偏好、心理支持、共發(fā)生件、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、糧食不安全等因素如何影響飲食計(jì)劃及其有效性。筆者認(rèn)為添加藥食同源中藥營(yíng)養(yǎng)為原料，結(jié)合專業(yè)人士的指導(dǎo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的CMNT，符合中國(guó)的飲食結(jié)構(gòu)特征與中醫(yī)藥文化背景，易于被糖尿病患者接受與應(yīng)用，有利于糖尿病患者科學(xué)的自我管理，達(dá)到改善健康狀況或治療疾病的目標(biāo)。