大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中有一味與眾不同的藥物 阿奇霉素，它是唯一的 15 元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過(guò)核糖體抑制蛋白質(zhì)合成發(fā)揮殺菌藥物, 其在抗菌作用和藥代動(dòng)力學(xué)等方面是非常特殊的一種抗生素，臨床上對(duì)它的應(yīng)用也是十分廣泛，但對(duì)它的特點(diǎn)和配伍禁忌，你都了解么？

一藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，阿奇霉素短程療效與頭孢類、喹諾酮類抗生素的 510 天療效相當(dāng)。究其原因，這可能與阿奇霉素獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)特性及其抗生素后效應(yīng)（PAE）密切相關(guān)。吞噬細(xì)胞能攝取高濃度阿奇霉素，并轉(zhuǎn)運(yùn)至感染部位，在感染靶組織釋放藥物；從而產(chǎn)生了抗生素與吞噬細(xì)胞的協(xié)同殺菌作用，并極大提高了感染部位的藥物濃度。該效應(yīng)也稱特洛伊木馬現(xiàn)象。

阿奇霉素屬于典型的具有抗生素后效應(yīng)的藥物，其在低于或高于MIC時(shí), 均可促進(jìn)吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬作用，作用機(jī)制可能是其導(dǎo)致細(xì)菌非致死性損傷或持續(xù)性與靶位結(jié)合，顯著延長(zhǎng)了細(xì)菌的恢復(fù)再生長(zhǎng)的時(shí)間，此外與細(xì)菌接觸后，使得菌體變形，易被吞噬細(xì)胞識(shí)別，促進(jìn)殺菌物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生于促白細(xì)胞效應(yīng)，增大細(xì)胞損傷程度，延長(zhǎng)修復(fù)時(shí)間。

二用藥特點(diǎn)

由于阿奇霉素獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，故其血藥濃度較底，而組織濃度高。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，服用阿奇霉素 3~5 天后第12 天時(shí)白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞內(nèi)仍能測(cè)到一定濃度；而根據(jù)不同致病菌對(duì)阿奇霉素有不同的 MIC 90 數(shù)值，其代謝到第 N 天后濃度低于該菌的 MIC 90 時(shí)，一般就在前一天開(kāi)始服第二次藥 (如病情需要)。

而對(duì)肺炎鏈球菌，則停4 天就須服第2 次，停7 天就太長(zhǎng)，達(dá)不到需要的濃度，效果會(huì)差。為確保療效，一般服三停四。故一般作為肺炎的首選藥物，但不作為支原體血癥的一線藥物。

注射給藥：高濃度高滴速，低濃度低滴速

主要原因：

1. 與阿奇霉素的不良反應(yīng)有關(guān)。阿奇霉素注射液不良反應(yīng)主要有靜脈炎，國(guó)內(nèi)外說(shuō)明書中的輸注時(shí)間應(yīng)該是以確保療效但避免靜脈炎的前提制定的。

具體應(yīng)該是：配置1 mg/ml（500 ml），滴注時(shí)間應(yīng)不得小于3 小時(shí)；配置2 mg/ml（250 ml），滴注時(shí)間不得小于一小時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)會(huì)少。

即：靜脈在短時(shí)間內(nèi)接觸高濃度的阿奇霉素，不易發(fā)生靜脈炎，故高濃度高滴速。高濃度高滴速，低濃度低滴速，是在實(shí)驗(yàn)結(jié)果上給出的減少靜脈炎不良反應(yīng)的推薦。

2. 滴注時(shí)間長(zhǎng)短首先與配液總量有關(guān)，即在在固定劑量下，濃度小所使用的溶媒量多，濃度大所使用溶媒量少。

例如：0.5 g 阿奇霉素稀釋至1 mg/ml 需要溶媒500 ml，稀釋至2 mg/ml 所需溶媒250 ml。為防止心 臟負(fù)荷加重，所以會(huì)有滴注時(shí)間上的差別。

三阿奇霉素的適應(yīng)證

1.化膿性鏈球菌引起的急性咽炎、急性扁桃體炎。

2.敏感細(xì)菌引起的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作。

3.肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎支原體所致的肺炎。

4.沙眼衣原體及非多種耐藥淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宮頸炎。

5.敏感細(xì)菌引起的皮膚軟組織感染。

四阿奇霉素配伍禁忌

臨床使用阿奇霉素的時(shí)候，除了需要根據(jù)患者的具體情況對(duì)癥用藥，還需要注意藥物之間的配伍禁忌。

使用阿奇霉素需要注意以下幾點(diǎn)：

1. 由于所有大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均有QT間期延長(zhǎng)、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重不良反應(yīng)。特別是當(dāng)患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥時(shí)，不能使用，而復(fù)方甘草片的主要成分甘草甜素在體內(nèi)水解成甘草次酸，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，作用于腎遠(yuǎn)曲小管引起鉀的流失，臨床中可能引起假性醛固酮增多癥導(dǎo)致低血鉀，所以阿奇霉素和復(fù)方甘草片，二者合用，易引起心律失常，不主張同時(shí)使用。必須合用時(shí)當(dāng)應(yīng)注意觀察心電圖QT間期的變化，適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2. 阿奇霉素和辛伐他汀二者合用，易引起肝壞死。辛伐他汀、阿托伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類為CYP3A4抑制劑，兩者合用發(fā)生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可能引起急性肝壞死。建議當(dāng)阿奇霉素與辛伐他汀合用時(shí)，必須控制辛伐他汀的日劑量在20mg以內(nèi)并注意定期檢查肝功能。

3. 阿奇霉素與氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素一樣，可以導(dǎo)致肌無(wú)力癥狀的加劇，所以要盡量避免和這些藥物同時(shí)應(yīng)用。

4. 阿奇霉素在人體內(nèi)作用的時(shí)間較長(zhǎng)，停藥3天內(nèi)不宜飲酒，酒精會(huì)加速人體內(nèi)的酶促反應(yīng)，使人體臟內(nèi)的酶大量增加，可能增大藥物的副作用，如果出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐、頭暈等癥狀，應(yīng)立即停藥并及時(shí)就診。

5. 達(dá)喜等抗酸藥可降低阿奇霉素的最高血藥濃度，最好在服用期間和用藥間隔時(shí)避免使用。如果確實(shí)需要使用，應(yīng)在抗酸藥服用前1小時(shí)或服用后2小時(shí)使用阿奇霉素。

6. 理化配伍禁忌：藥品說(shuō)明書中阿奇霉素不宜與其他靜脈內(nèi)輸注物、添加劑、藥物配伍，也不能同時(shí)在同一條靜脈通路中滴注。

五阿奇霉素的禁忌證和副作用

雖然與紅霉素相比，阿奇霉素的胃腸道反應(yīng)程度輕、發(fā)生率低。但是，作為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，阿奇霉素也可致嚴(yán)重、甚至致命的不良反應(yīng)。事實(shí)上伴隨二十多年的臨床應(yīng)用，阿奇霉素的缺點(diǎn)逐漸顯露:

1. 哺乳期婦女10天內(nèi)暫停哺乳。

臨床研究表明：在母乳喂養(yǎng)期間使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素或螺旋霉素）會(huì)增加?jì)雰悍屎裥杂拈T狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。 阿奇霉素藥品說(shuō)明書及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求：哺乳期婦女用藥期間應(yīng)暫停哺乳。阿奇霉素半衰期長(zhǎng)（35~48小時(shí)），因此建議：用藥期間（一般感染用藥時(shí)間為3天）及停藥后7天內(nèi)暫停哺乳。

2. 重癥無(wú)力者盡量避免使用。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素）、氨基糖甙類（慶大霉素、阿米卡星）、喹諾酮類（莫西沙星、氧氟沙星）及林可酰胺類（林可霉素、克林霉素），均可以導(dǎo)致肌無(wú)力癥狀的加劇，以至誘發(fā)危象的發(fā)生。溫馨提示：阿奇霉素可加重重癥肌無(wú)力患者病情或誘發(fā)新的癥狀，重癥肌無(wú)力患者盡量避免使用阿奇霉素！

3. 阿奇霉素有導(dǎo)致肝功能異常，肝炎，膽汁淤積性黃疸，肝壞死以及肝衰竭的報(bào)道，其中某些病例可能致死。當(dāng)與其它有肝損害作用的藥物合用，應(yīng)注意觀察肝炎癥狀和體征。

4. 阿奇霉素可引起心室復(fù)極化和 QT 間期延長(zhǎng)。

如果與其它已知可延長(zhǎng) QT 間期藥物，如抗精神病藥物、抗抑郁藥物、氟喹諾酮類藥物合用時(shí)，有發(fā)生心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)。2013年3月12日，美國(guó)食品和藥物管理局發(fā)布警告說(shuō)，目前廣泛使用的抗生素阿奇霉素有引發(fā)心 臟病的風(fēng)險(xiǎn)，特別提醒心 臟病患者謹(jǐn)慎使用。

5. 有報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能損害患者的聽(tīng)力。

有些患者服用阿奇霉素后曾出現(xiàn)聽(tīng)力損害包括聽(tīng)力喪失、耳鳴和/或耳聾。據(jù)調(diào)查研究表明這種現(xiàn)象與患者持續(xù)大劑量使用該品有關(guān)，通過(guò)對(duì)這些患者的隨診，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的聽(tīng)力可恢復(fù)。